บริษัทคลินิคจิต-ประสาท

 ห้องรับแขก

กลับไป ความรู้เรื่องโรคทางจิตเวชและปัญหาพฤติกรรม      

 

 

 

คู่มือแพทย์

ความผิดปกติทางจิตใจภายหลังภยันตราย

Post-Traumatic Stress Disorder

ผศ.นพ.พนม   เกตุมาน

ภาควิชาจิตเวชศาสตร์   คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

บทนำ

 

หลังจากเหตุการณ์ธรณีพิบัติภัยเมื่อวันที่ 26 ธันวาคม2547 ปัญหาทางจิตเวชที่มีการกล่าวถึงกันมาก คือ ความผิดปกติทางจิตใจภายหลังภยันตราย หรือ Post-traumatic stress disorder  (PTSD)  แพทย์ทั่วไปอาจพบผู้ป่วยโรคนี้ในระหว่างการช่วยเหลือผู้ที่ประสบภัยร่วมกับทีมกู้ภัยและช่วยเหลือ  หรือได้พบผู้ที่มีปัญหานี้เกิดขึ้นภายหลัง  การเข้าใจโรคนี้จะช่วยให้สามารถค้นหา คัดกรอง ช่วยเหลือเบื้องต้น  แก่ผู้ป่วยโรคนี้ได้

ความชุกของ  PTSD  พบได้มากเป็นอันดับ ของโรคทางจิตเวชทั้งหมด     ความชุกชั่วชีวิต (life time prevalence)พบได้ ร้อยละ 10.3 ในผู้ชาย  และ ร้อยละ 18.3  ในผู้หญิง  โรคนี้เป็นที่รู้จักหลังจากแพทย์พบอาการทางจิตใจในทหารผ่านศึกที่ผ่านการสู้รบรุนแรงถึงคุกคามชีวิต หรือมีเพื่อนเสียชีวิต  เมื่อกลับแนวหลังยังมีอาการทางจิตเวชหลายประการ ซึ่งเป็นที่รู้จักกันภายหลัง คือ PTSD 

นอกจากนี้  PTSD  อาจพบได้ในเหตุการณ์   ภัยรุนแรงทุกชนิด  หรือ สถานการณ์อื่นๆ  เช่น  ภัยธรรมชาติ  อุบัติเหตุ หรืออุบัติภัยหมู่  การถูกทำร้ายทางร่างกายหรือทางเพศ  การถูกทารุณทางเพศ  การถูกข่มขืน  ถูกทรมาน  เด็กที่อยู่ในบ้านที่มีความรุนแรง  คนที่อยู่ในเหตุการณ์สงคราม  หรือการก่อการร้ายที่นับวันจะมีมากขึ้นในอนาคต  ภัยที่คุกคามรุนแรงเกินภัยปกติที่คนเผชิญเหล่านั้น  ล้วนทำให้เกิด PTSD ได้เช่นกัน  การศึกษาในระยะหลังพบว่า คนทั่วไปส่วนใหญ่มีโอกาสพบภัยพิบัติอย่างน้อยหนึ่งครั้งในชีวิต  และร้อยละ 25 ของผู้ที่ประสบภัยดังกล่าวจะเกิดโรค PTSD

ผู้ที่รอดชีวิตจากภัยพิบัติหรือภยันตราย มีโอกาสเกิดโรคทางจิตเวชอีกหลายโรค  ได้แก่  โรคซึมเศร้า (Major depressive disordser)  โรคแพนิค (Panic disorder)  โรคประสาทวิตกกังวล (Grneralized anxiety disoeder)  การใช้และติดยาเสพติด (Substance use disorder or alcoholim ในเด็กและวัยรุ่นที่เคยเผชิญภัยพิบัติมาแล้ว มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรค PTSD หลังเหตุภัยพิบัติอื่น  และเกิดโรคทางร่างกายเช่น โรคความดันโลหิตสูง  หอบหืด โรคทางกายจากความเครียด(Psychosomatic disorders) ได้ง่าย

อาการของโรค PTSD  รบกวนการดำเนินชีวิต  การเรียนและการทำงาน  ในเด็กอาการอาจไม่ชัดเจนทำให้พ่อแม่หรือครูมองข้ามไป  ประสิทธิภาพของการปรับตัวที่ลดลงเกิดจาก สมาธิและความจำที่ลดลง  การหลีกเลี่ยงสถานการณ์  หลบหลีกงานหรือการเรียน  ผลการเรียนที่ตกลงจะทำให้เกิดความสูญเสียเรื้อรัง  การวินิจฉัยและรักษาอาการของโรคได้  จะช่วยป้องกันปัญหานี้ 

อย่างไรก็ตาม  การพูดคุยสัมภาษณ์ผู้ประสบภัยพิบัติ   ถ้าทำไม่ถูกต้อง  อาจเป็นการซ้ำเติมทางจิตใจ (retraumatization)ทำให้อาการของโรคมากขึ้น  รบกวนการหายของโรคนี้  แพทย์จึงควรสนใจมีความรู้เรื่องนี้   และนึกถึงเพื่อช่วยคัดกรอง  มีทักษะในการสัมภาษณ์และให้คำปรึกษาเบื้องต้น  โดยไม่เกิดผลเสียต่อการดำเนินของโรค

เนื้อหาในหนังสือเล่มนี้  ประกอบด้วยความรู้เรื่องปฏิกิริยาทางจิตใจสังคมของผู้ที่ผ่านภัยพิบัติหรือภยันตราย  ทั้งผู้ใหญ่  และเด็ก  การวินิจฉัยโรค  การช่วยเหลือเบื้องต้น  การรักษาและฟื้นฟูจิตใจสำหรับโรค PTSD

 

 

ลักษณะ และประเภทของภัยพิบัติหรือภยันตราย (Traumatic events)

          ลักษณะของภัยพิบัติที่ทำให้เกิดผลเป็น PTSD ได้ต้องมีลักษณะรุนแรงมากเพียงพอที่จะทำให้เกิดอาการและปัญหาในการปรับตัวได้อย่างเรื้อรังในคนส่วนใหญ่ที่เผชิญ  ภัยพิบัตินั้นมิใช่เหตุการณ์ที่ทำให้เกิดความเครียดธรรมดา  หรือการสูญเสียตามปกติที่พบในชีวิต  แต่เป็นสถานการณ์ที่รุนแรงนอกเหนือจากเหตุของความเครียดปกติของชีวิต และมีลักษณะคุกคามต่อชีวิตของผู้นั้น  หรือคนอื่นๆ จนทำให้เกิดความกลัว (fear) ความหวาดหวั่น(horror)อย่างรุนแรง และความรู้สึกช่วยเหลือแก้ไขไม่ได้ (helplessness)  ผู้ประสบภัยอยู่ในเหตุการณ์นั้น อาจได้เห็นผู้อื่นบาดเจ็บและเสียชีวิต แต่ตนเองรอดชีวิตมาได้  ในเหตุการณ์มีการเสียชีวิต  หรือความเสียหายอย่างมาก

          ภัยพิบัติเกิดจากสิ่งต่อไปนี้

ภัยธรรมชาติ

          เกิดขึ้นเองโดยไม่เกี่ยวกับการกระทำหรือความผิดพลาดบกพร่องของมนุษย์หรือสิ่งประดิษฐ์ผลงานของมนุษย์  ได้แก่   คลื่นยักษ์สึนามิ  แผ่นดินไหว  พายุ  น้ำท่วม 

ภัยที่เกิดจากมนุษย์

เกิดจากการจงใจกระทำโดยมนุษย์ หรือ ความผิดพลาดของการกระทำของมนุษย์  ได้แก่  การก่อการร้าย  การข่มขืน  การทรมาน  การปล้น   การลักพาตัว  การเผชิญสงคราม  อุบัติเหตุรุนแรง  การรับทราบว่าตนเองป่วยโรคที่คุกคามชีวิต

 

 

บทที่ 1

อาการ Post-Traumatic Stress Disorder  และ  Acute Stress Disorder

 

          หลังเหตุการณ์ที่คุกคามชีวิต  จิตใจเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว  และรุนแรง  ปฏิกิริยาแตกต่างกันตามวัย    มีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่ ทำให้อาการของความเครียดต่อเนื่อง  ไม่สงบลงด้วยตัวเอง  จนเกิดเป็นอาการต่างๆหลายระบบได้ดังนี้

·                    ช็อคทางจิตใจ  เงียบเฉย  งง  ขาดการตอบสนอง  สับสน     อารมณ์เฉยชาไม่แจ่มใสร่าเริงเหมือนเดิม อาการนี้มักเกิดในวันแรกๆ 

·                    ตกใจและหวาดกลัว  (Hyperarousal)  เกิดจากความกลัวเหตุการณ์นั้นวิตกกังวลง่าย  กังวลแม้แต่เรื่องเล็กน้อย   ตกใจง่ายจากเสียงดัง หรือเสียงคลื่น  ขาดสมาธิ  ย้ำคิดย้ำทำ  คิดวนเวียนเรื่องที่วิตกกังวลซ้ำๆ  ถามพ่อแม่ถึงความปลอดภัยซ้ำๆ   อาจมีอาการอารมณ์แปรปรวน ร้องไห้ไม่สามารถควบคุมตนเอง 

           ความกังวลอาจเกิดจากเหตุการณ์ที่เกิดตามมา  เช่น  พ่อแม่พลัดหลง  การเผชิญสถานการณ์ตามลำพังกลัวจากการสูญเสีย   ในการค้นหาผู้รอดชีวิต

·                    รู้สึกเหมือนอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก (Reexperiencing) คิดถึงเหตุการณ์นั้นซ้ำๆ   ตกใจขึ้นมาเองเหมือนตัวเองอยู่ในเหตุการณ์นั้นเมื่อมีสิ่งเร้าเพียงเล็กน้อย  เช่นได้ยินเสียงคลื่น  เสียงน้ำ  เสียงคนร้องตะโกนดังๆ  คิดซ้ำๆถึงเหตุการณ์นั้น ฝันร้ายว่าอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก  รู้สึกเหมือนอยู่ในเหตุการณ์นั้นขึ้นมาเองและตกใจกลัว (Flash back)  เกิดอาการทางร่างกายของความวิตกกังวลรุนแรง เช่น  ใจสั่นมือสั่น เหงื่อออกมาก  ในเด็กโตหรือวัยรุ่นบางคน 

·                    กลัวและหลีกเลี่ยง (Avoidance)  กลัวสถานที่หรือสถานการณ์ที่ประสบเหตุ    หวาดกลัวสิ่งเร้าที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์  และหลีกเลี่ยงไม่กล้าเผชิญกับสิ่งเร้านั้นๆ เช่น กลัวคลื่น  กลัวเสียงคลื่น  กลัวทะเล  กลัวชายหาด ไม่กล้ากลับเข้าบ้านหรือไปที่ชายหาด  กลัวสิ่งที่คล้ายๆสิ่งกระตุ้นภัยพิบัติ  เช่นกลัวน้ำจากฝักบัว  กลัวสระว่ายน้ำ ไม่กล้าว่ายน้ำ  หรืออาบน้ำจากฝักบัว

ในผู้ที่ถูกข่มขืนไม่กล้าเผชิญหน้าหรือไม่กล้าชี้ตัวผู้กระทำ  ไม่กล้าเข้าไปในที่เกิดเหตุ

 

อาการต่างๆเหล่านี้เกิดขึ้นได้ ร้อยละ 15-40  ของผู้ประสบภัย  ถ้าเกิดขึ้นใน 4 สัปดาห์แรกหลังเหตุการณ์  เรียกว่า Acute Stress Disorder   อาการเหล่านั้นมักหายได้เอง 

หลัง 4 สัปดาห์แล้วยังมีอาการเหล่านี้อยู่   หรืออาการเหล่านั้นเกิดขึ้นในภายหลังเรียกว่า Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)

 

อาการที่พบร่วมด้วย  ได้แก่

·                    ซึมเศร้าจากการสูญเสีย (Grief Reaction)  เกิดจากการสูญเสียพ่อแม่พี่น้อง  หรือบ้านเรือนทรัพย์สิน  หมดหวัง ท้อแท้  รู้สึกไม่สามารถควบคุมเหตุการณ์ใดๆได้

·                    พฤติกรรมถดถอย (Regression) เป็นเด็กลงไปกว่าวัย  มักพบในเด็ก  มีอาการถดถอยลงไปเป็นเด็กกว่าวัย  เช่น ช่วยตัวเองไม่ได้  เรียกร้องเอาแต่ใจตัว  หงุดหงิดงอแง  ไม่ช่วยตัวเอง  กังวลต่อการพลัดพรากจากพ่อแม่หรือคนใกล้ชิด ติดพ่อแม่หรือผู้ใหญ่มากขึ้นไม่ยอมไปโรงเรียน  ไม่ยอมอยู่ห่างพ่อแม่  ร้องไห้เวลาพ่อแม่ไปส่งที่โรงเรียน  

·              ซึมเศร้าและฆ่าตัวตาย  (Depression and  Suicide)   อาการซึมเศร้าอาจเกิดต่อเนื่องมาจากเหตุการณ์   สัปดาห์แรก  หรือเริ่มเกิดภายหลัง  อาการซึมเศร้ามักประกอบด้วยอาการหลายอย่างได้แก่  อารมณ์ไม่สดชื่นร่าเริงแจ่มใส  เบื่อหน่ายท้อแท้ ขาดความสุข  เบื่ออาหาร  น้ำหนักลด  นอนไม่หลับ  หรือหลับได้ตอนหัวค่ำ  แต่จะตื่นตอนตอนดึกๆ  แล้วหลับต่อได้ยาก  สมาธิสั้นวอกแวกง่าย  ความจำเสีย  หมดแรงเหนื่อยหน่าย   คิดว่าตนเองเป็นภาระให้ผู้อื่นลำบาก  รู้สึกผิด ที่ตนเองรอดชีวิตมาได้  หรือไม่สามารถช่วยเหลือคนอื่นได้  บางคนอาจคิดว่าตนเองเป็นสาเหตุ  เช่น  เป็นคนชักชวนให้ไปเที่ยวที่นั่น  หรือตัวเองช่วยเหลือคนอื่นช้าไป  คิดว่าตนเองไร้ค่า  อาการซึมเศร้าอาจรุนแรงมากจนคิดว่าตนเองผิด  เบื่อชีวิต  คิดอยากตาย  คิดฆ่าตัวตายได้

อาการซึมเศร้าข้างต้นนี้  ถ้ามีมาก  และรุนแรงถึงเบื่อชีวิต คิดอยากตาย  เรียกว่า โรคซึมเศร้า (Major Depreesive Disorder)   

อาการซึมเศร้าอาจมีไม่รุนแรงนัก  เป็นอาการซึมเศร้าจากภาวะการปรับตัวผิดปกติที่มีอารมณ์เศร้า  (Adjustment Disorder with Depressed  Mood)

ในเด็กบางทีอาการเศร้าอาจเห็นไม่ชัดเจนบางครั้งแสดงออกเป็นพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป  เช่น  ซึมเฉย  ไม่ร่าเริง  ไม่เล่น ไม่พูดคุยเหมือนเดิม  ในวัยรุ่นอาการอาจมีเพียงหงุดหงิดฉุนเฉียว  อารมณ์แปรปรวนแตกต่างไปจากเดิม  ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจมีผลต่อการเรียน หรือพัฒนาการบุคลิกภาพในระยะยาว

·              อาการกลัวหรือโรคกลัว(Phobias) เช่นกลัวทะเล  กลัวคลื่น  กลัวความมืด  กลัวอยู่คนเดียว  กลัวบ้านหรือสถานที่ที่เกิดเหตุ  มักจะมีอาการหลบเลี่ยงหลีกเลี่ยงไม่เผชิญสิ่งที่กลัว (Phobic avoidance)  ซึ่งถ้าปล่อยทิ้งไว้อาจมีผลต่อจิตใจระยะยาว เช่นขาดความมั่นใจตนเอง  ไม่สามารถทำหน้าที่ได้เหมือนเดิมหรือเหมือนเด็กอื่น  อาจกลายเป็นโรคกลัวเรื้อรังรักษายาก

·              อาการวิตกกังวล  เด็กบางคนจะมีความวิตกกังวลมากขึ้น  กังวลในเรื่องเล็กน้อยที่ไม่น่ากังวล  เครียดง่าย  หงุดหงิดง่าย  นอนไม่หลับ  หลับๆตื่นๆ  ตื่นแล้วหลับต่อยาก

·              อาการของสมาธิและความจำ  สมาธิความจำลดลงจนอาจมีผลเสียต่อการเรียน  ขาดความมั่นใจตนเอง ไม่กล้าแสดงออก  อาการเหล่านี้อาจมีมากขึ้นจากเดิม  จนรบกวนการเรียน หรือการดำเนินชีวิต  เด็กที่ขี้กังวลอยู่แล้วอาจมีมากขึ้นกว่าเดิม

·              ปัญหาการเรียน  สมาธิที่ลดลงทำให้เรียนไม่รู้เรื่อง  ขาดความสนใจการเรียน  การเรียนตกลงจากเดิม  ไม่สนใจการเรียน 

·              พฤติกรรม  เด็กบางคนมีพฤติกรรมถดถอยกลับไปเป็นเด็กกว่าวัย ( ดูดนิ้ว  ปัสสาวะรดที่นอน  ติดพ่อแม่  ไม่ยอมไปโรงเรียน )  หรือหงุดหงิดก้าวร้าว  ไม่รับผิดชอบตนเองเหมือนเดิม  ไม่สนใจชีวิต  ขาดแรงจูงใจที่จะทำอะไรเหมือนเดิม

·              พัฒนาการของบุคลิกภาพ  จาการขาดความมั่นใจตนเอง  หลบเลี่ยงปัญหา  บางคนถูกตามใจเอาใจมากเกินไป  จนกลายเป็นคนเอาแต่ใจ  เรียกร้อง  ไม่โต  ขาดวุฒิภาวะ  บางคนก้าวร้าวเกเร    และอาจต่อเนื่องจนกลายเป็นปัญหาบุคลิกภาพ 

·              การใช้สุรา  ยาเสพติด  (Substance Use Disorders)  มีการใช้เหล้าและยาเสพติดเพิ่มขึ้น  เพื่อลดอาการทางจิตใจอารมณ์   ใช้บ่อยขึ้นจนเป็นโรคติดเหล้าหรือติดยาเสพติด

 

โรคทางจิตเวชที่เฝ้าระวังหลังภัยพิบัติ

1.     Post-Traumatic Stress Disorder

2.     Major Depressive Disorder and Suicide

3.     Substance Use Disorder

 

บทที่ 2

การวินิจฉัยโรค Post-Traumatic Stress Disorder

 

การวินิจฉัยโรค PTSD ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรคของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (DSM IV)  ดังนี้

A. ผู้ประสบภัยอยู่ในเหตุการณ์ภัยพิบัติที่มีความรุนแรงนั้น

1.     เผชิญด้วยตนเอง  กับเหตุการณ์ที่คุกคามชีวิต การบาดเจ็บ  ของตนเองหรือผู้อื่น

2.     ผู้ประสบภัยนั้น  เกิดความกลัวอย่างรุนแรง รู้สึกช่วยเหลือตนเองไม่ได้ หวาดหวั่นอย่างมาก ในเด็กอาจแสดงออกเป็นพฤติกรรมวุ่นวาย

B. มีอาการที่แสดงว่าได้กลับไปเผชิญเหตุการณ์นั้นอีก (re-experience) อย่างน้อย 1 ข้อ ใน 5 ข้อ ต่อไปนี้

1.     คิดวนเวียนถึง

2.     ฝันร้าย

3.     รู้สึกว่ากลับไปอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก

4.     รู้สึกเครียดเวลานึกถึง พูดถึง หรือเผชิญสิ่งเร้าที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์

5.     มีอาการทางร่างกายตอบสนองเวลาเผชิญเหตุการณ์นั้นจริง หรือคิดถึง 

C. พฤติกรรมหลีกเลี่ยงส่งกระตุ้น  ที่เกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น  อย่างน้อย 3 ข้อ ใน  ข้อต่อไปนี้

1.     หลีกเลี่ยงการคิด  ความรู้สึก การสนทนา ที่เกี่ยวกับเหตุการณ์

2.     หลีกเลี่ยงกิจกรรม สถานที่ คน ที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์

3.     ไม่สามารถระลึกถึงจุดสำคัญของเหตุการณ์ภัยพิบัติที่ประสบมา

4.     ไม่สนใจร่วมกิจกรรมที่สำคัญ

5.     อารมณ์เฉยชาต่อผู้อื่น

6.     ไร้อารมณ์ตอบสนอง

7.     ไม่สนใจอนาคต  ไม่คิดว่าจะต้องทำอะไรต่อไป

D. อาการของความตื่นตัว  มีอย่างน้อย  2 ข้อใน 5 ข้อต่อไปนี้

1.     หลับยาก หรือตื่นง่าย

2.     หงุดหงิดง่าย  โกรธง่าย

3.     ขาดสมาธิ

4.     จับจ้องระวังภัย

5.     อาการหวาดกลัวมากต่อสิ่งกระตุ้นเพียงเล็กน้อย

E. อาการในข้อ B,C,D นานเกิน 1 เดือน

F. อาการทำให้เกิดปัญหาในการปรับตัวอย่างมาก ชัดเจน  ต่อ  สังคม อาชีพ และหน้าที่สำคัญของชีวิต

 

ประเภทของ PTSD

·        เฉียบพลัน Acute :  อาการน้อยกว่า 3 เดือน

·        เรื้อรัง Chronic  :  อาการมากกว่า 3 เดือน

·        อาการเกิดช้า With delayed onset   :   การเกิดอาการหลังเหตุภัยพิบัติ มากกว่า 6 เดือน

 

การวินิจฉัยแยกโรค

แยกโรคต่อไปนี้ ตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรค

·        Acute stress disorder.

·        Adjustment disorders.

·        Panic disorder.

·        Generalized anxiety disorder.

·        Major depressive disorder  (MDD)

·        Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

·        Substance use disorders.

·        Dissociative disorders.

·        Conduct disorder.

·        Borderline or other personality disorder.

·        Schizophrenia or other psychotic disorder.

·        Malingering.

·        Factitious disorder

 

บทที่

การช่วยเหลือเบื้องต้น

          การช่วยเหลือผู้ที่เผชิญภัยพิบัติ  เป็นการช่วยเหลือที่ดำเนินการร่วมกับทีมช่วยเหลือทางด้านร่างกาย  เพื่อให้ผู้ประสบภัยพ้นภาวะอันตรายทางร่างกาย  และประคับประคองทางจิตใจไปพร้อมกับการช่วยเหลือด้านอื่นๆ

การช่วยเหลือภายใน 24 ชั่วโมงแรก

1. จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ เกิดความมั่นคงทางจิตใจ

bullet จัดหาสถานที่ปลอดภัย สงบ  เงียบ  เป็นสัดส่วน
bullet ให้ความช่วยเหลือทางร่างกาย อาหาร น้ำดื่ม  ยารักษาโรค  การบาดเจ็บ  การพักผ่อน
bullet จัดให้ครอบครัวได้อยู่ร่วมกัน  หรือมีบุคคลใกล้ชิด  เพื่อให้เกิดความรู้สึกปลอดภัย

2. ป้องกันการซ้ำเติมทางจิตใจ (Retraumatization) อาจเกิดจากสถานการณ์ ควรหาทางหลีกเลี่ยงป้องกัน  ต่อไปนี้

bullet การสัมภาษณ์เพื่อหาข้อมูล  การหาข่าวของสื่อมวลชน
bullet การรับรู้ข่าวเกี่ยวกับภัยพิบัติ จากรายการโทรทัศน์
bullet การพูดคุยกันโดยไม่มีผู้ช่วยเหลือ
bullet ข่าวลือที่ไม่มีผู้แก้ไข

3. การปฐมพยาบาลทางจิตใจ

bullet รับฟังอย่างสงบ  ไม่กระตุ้นให้เล่ามากเกินไป
bullet ให้ความรู้เบื้องต้น  เพื่อให้เข้าใจอาการ  และรู้สึกว่าไม่ได้ผิดปกติที่มีอาการทางจิตใจเช่นนี้  มีคนอื่นๆเป็นเช่นกัน  อาการจะหายได้  และมีวิธีรักษาให้หายได้โดยเร็ว  ไม่ใช่อาการของโรคจิตโรคประสาท
bullet สอนวิธีการคลายความเครียดและอาการด้วยตนเอง  ด้วยวิธี ฝึกการผ่อนลมหายใจ Breathing exercise

4. เบนความสนใจจากอาการและเหตุการณ์

bullet จัดกิจกรรมเป็นช่วงๆ
bullet ให้กลุ่มช่วยเป็นเพื่อน
bullet อย่าให้อยู่ตามลำพัง 

 

การช่วยเหลือต่อมาในสัปดาห์แรก

1. จัดระบบดูแลให้ปลอดภัยมีความมั่นคงทางจิตใจ

1.     รวบรวมผู้ที่รอดชีวิต  รักษาอาการทางกาย 

2.     สำรวจอาการทางจิตใจ  บันทึกอาการทางจิตใจอย่างละเอียด  ความเครียด และความกลัว  ความรู้สึกว่าตนเองผิด 

3.     การช่วยเหลือให้ได้พบพ่อแม่ญาติพี่น้อง และกลับเข้าอยู่ในครอบครัวโดยเร็ว เด็กที่ยังไม่พบญาติ  ให้มีคนดูแลอย่างต่อเนื่องโดยพ่อแม่หรือญาติทดแทนให้

4.     ให้ข้อมูลเพื่อให้เกิดความมั่นใจในความปลอดภัย  ไม่เกิดเหตุการณ์ซ้ำซ้อน โดยเฉพาะระบบการช่วยเหลือและเตือนภัย  การระวังตัวที่เหมาะสมกับเหตุการณ์

2. การช่วยเหลือทางจิตใจ

1.     ให้ความรู้กับผู้ประสบภัย  พ่อแม่ เด็กให้เข้าใจผลทางจิตใจที่อาจเกิดขึ้น อาจจัดเป็นเป็นกลุ่มหรือรายบุคคล

2.     สื่อสารให้ชุมชนมั่นใจในการดูแลที่เป็นระบบ  ความปลอดภัย  มีความหวังต่อการช่วยเหลือ ให้ชุมชนได้รับปัจจัยพื้นฐานในการดำรงชีพ 

3.     ป้องกันการเกิดผลต่อจิตใจซ้ำซ้อน  หลีกเลี่ยงการสัมภาษณ์ที่ไม่จำเป็นต่อการรักษา การสัมภาษณ์เพื่อการนำเสนอข่าว  การชมข่าวที่เสมือนจริงเหมือนเผชิญเหตุการณ์นั้นซ้ำๆ  ข่าวซึ่งมีลักษณะคุกคาม  น่าหดหู่  ไม่มีทางออก

4.     ให้ทำกิจกรรมเหมือนเดิมโดยเร็ว  ได้แก่  การทำงาน  การเรียน  การเล่น  การช่วยเหลือครอบครัว อย่าปล่อยให้อยู่เฉย  อย่าทอดทิ้งเด็ก  ควรมีคนดูแลตลอดเวลา

5.     เปิดโอกาสให้ผู้ประสบภัยแสดงออก  ความคิดเห็น ความสงสัย  ไม่ปิดกั้นการแสดงความรู้สึก 

6.     ใช้กลุ่มกิจกรรมขนาดเล็ก ประมาณ   7-15 คน มีกิจกรรมเบนความสนใจ  หรือ กิจกรรมบำเพ็ญประโยชน์

7.     ในเด็กให้เด็กได้เล่น  อธิบายเด็กว่าการเล่นในขณะนี้ไม่ใช่เรื่องผิด  ใช้กิจกรรมกลุ่มที่เปิดโอกาสให้เด็กแสดงออก  และเกิดความรู้สึกสนุกสนาน  ผ่อนคลาย  ฝึกใจให้สงบ  กิจกรรมที่ใช้ได้แก่  วาดรูป  เล่านิทาน  ศิลปะประดิษฐ์  เกม  เพลง-ดนตรี  เต้นแอโรบิค  กีฬา    อาจจัดเป็นกลุ่ม ในกลุ่มกิจกรรม  ถ้าเด็กต้องการเล่าเรื่องที่เกิดขึ้น ให้เปิดโอกาส แสดงความคิด  ระบายความรู้สึกและความกลัว  โดยมีบรรยากาศที่ประคับประคอง  แพทย์ช่วยสรุป  และเล่าเรื่องราวเหตุการณ์ที่เด็กไม่เข้าใจ หรือสงสัยให้ทุกคนเข้าใจอย่างง่ายๆ และไม่น่ากลัว  เหมาะสมกับสภาพอารมณ์เด็ก  และช่วยแก้ไขความคิดหรือความเชื่อที่ไม่ถูกต้อง  วิธีการป้องกันและแก้ไขเหตุการณ์เช่นนี้

          ถ้าเด็กยังไม่พร้อมที่จะเล่าเหตุการณ์  ไม่ควรบังคับเด็ก  ให้ความสนใจต่ออาการทางร่างกายและจิตใจแทนไปก่อน

 

3. การช่วยเหลือทางสังคมสิ่งแวดล้อม

1.     ส่งเสริมให้ผู้ประสบภัยเข้าสู่กิจกรรมที่เป็นกิจวัตรตามเดิมโดยเร็ว  เช่น การกิน  การนอน  การช่วยงานบ้าน  การทำงาน  ในเด็กให้ไปโรงเรียนตามปกติโดยเร็ว  ส่งเสริมกิจกรรมและการเล่นของเด็ก โดยเฉพาะการเล่นเป็นกลุ่ม  ในวัยรุ่นให้มีบทบาทช่วยเหลือครอบครัวและช่วยเหลือชุมชนส่วนรวม

2.     ส่งเสริมผู้นำชุมชนให้มีกิจกรรมช่วยเหลือกัน  ให้เป็นอาสาสมัครบำเพ็ญประโยชน์

3.     ส่งเสริมให้ครอบครัว ชุมชน  สิ่งแวดล้อมที่เสียหายจากภัยพิบัติ  กลับคืนสู่สมดุลโดยเร็ว

 

4. การค้นหาผู้ที่มีปัญหาสุขภาพจิต  ช่วยเหลือและส่งต่อ

1.     การคัดกรองผู้ที่มีปัญหา  โดยใช้เครื่องมือ การสัมภาษณ์ 

2.     การติดตามผู้ที่มีความเสี่ยง  หรือมีอาการมากในระยะแรก  อย่างต่อเนื่อง  6-12  เดือน

3.     ให้ความช่วยเหลือผู้ที่ยังมีอาการทางจิตเวช  เช่น  ความกลัว  พฤติกรรมหลีกเลี่ยง  ด้วยวิธีการให้คำปรึกษาตามแนวทางการรักษาพฤติกรรมและความคิดบำบัด

4.     สร้างระบบส่งต่อและแนะนำให้ผู้ที่มีปัญหาทางสุขภาพจิตไปรับบริการที่เหมาะสม สะดวก  และไม่เกิดความอาย  แนะนำว่า  อาการต่างๆที่ยังเกิดขึ้นนั้น มิใช่โรคจิตโรคประสาท  รักษาได้  เพื่อให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น  

 

 

บทที่ 4

การรักษา Post-Traumatic Stress Disorder ทางการแพทย์

การรักษาขึ้นกับอาการ ที่มีความแตกต่างกัน  และระดับของผู้ให้บริการมีหลากหลายวิธีร่วมกัน 

การรักษาที่ไม่ต้องใช้ยา

1. การรักษาทางจิตใจ  มีหลายแบบ  ได้แก่

1.1 Trauma-focused therapy  สำรวจและพูดคุยกันในเรื่องเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น  แนะนำการผ่อนคลาย relaxation, การเผชิญกับสิ่งที่ทำให้ตื่นกลัว(desensitization/exposure techniques) แก้ไขความคิดและความเชื่อที่ผิดที่เกี่ยวกับอาการหรือเหตุภัยพิบัตินั้น  ฝึกให้ควบคุมความคิด  ความรู้สึก อารมณ์ และพฤติกรรมของตนเองได้ เอาชนะอาการต่างๆที่เกิดขึ้นได้  แก้ไขพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม

1.2 Cognitive-behavior therapy

1.3  Prolonged exposure therapy 

1.4 EMDR  (Eye Movement and Desensitization Reprocessing)

2. Insight-oriented, interpersonal, and psychodynamic/psychoanalytic psychotherapy  อาจใช้ได้กับบางคน

3. การรักษาแบบอื่นๆ ได้แก่ Family Therapy,  Trauma-focused parental therapy ที่สำรวจและแก้ไขที่จิตใจ อารมณ์ของพ่อแม่  วิธีการที่เหมาะสมของพ่อแม่ที่จะช่วยเด็ก

4. กลุ่มบำบัด แบบช่วยเหลือกัน  กลุ่มในโรงเรียน  ชุมชน  กลุ่มให้ความรู้

5 การใช้การรักษาหลายวิธีร่วมกัน

2. การจัดการแก้ไขเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อม  ได้แก่  Psychoeducation ให้ความรู้แก่ผู้ที่ป่วย  เด็ก พ่อแม่ ครู ผู้เกี่ยวข้องกับเด็ก  ถึงอาการ  การดำเนินโรค การรักษา และการพยากรณ์โรค PTSD  การสร้างบ้านที่อยู่อาศัย  การเลี้ยงดู  การช่วยเหลือครอบครัวให้ได้พบกันและอยู่ร่วมกันอีกครั้งหนึ่งโดยเร็ว  ในเด็ก  จัดครอบครัวทดแทนสำหรับเด็กที่ยังไม่พบพ่อแม่ จัดโรงเรียนให้เด็กรีบกลับเข้าเรียนโดยเร็ว  การจัดกิจกรรมเพื่อให้เด็กกลับเข้าสู่ภาวะปกติเร็วที่สุด  การจัดที่อยู่อาศัยให้มั่นคง ปลอดภัย  มีระบบการป้องการเกิดภัยพิบัติซ้ำ  การช่วยเหลือทางกายภาพ  การเงิน  การฟื้นฟูชุมชน

การรักษาด้วยยา

1. Antidepressants (SSRIs, tricyclic antidepressants)

 SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)  ได้แก่ Sertraline  Paroxitine    Fluoxitine และ Venlafaxine XR  ( สองตัวแรกได้รับการยอมรับให้ใช้ใน ประเทศสหรัฐอเมริกา)  ปรับขนาดยา เริ่มจากขนาดน้อย  คอยสังเกตผลข้างเคียงของยา  จนอาการดีขึ้น  แล้วคงไว้6-12 เดือน ถ้าอาการสงบดีจึงค่อยๆลดและหยุดยา 

เด็กและวัยรุ่นที่เป็น PTSD อย่างเดียว การใช้ยาควรพิจารณาเป็นรายๆ( Off label) เนื่องจากยังไม่มีการวิจัยสนับสนุน 

2. Psychostimulants หรือ adrenergic agonists ( clonidine) ในเด็กที่มีอาการโรคสมาธิสั้น

3. Antianxiety medications (benzodiazepines, propranolol) ไม่แนะนำให้ใช้ใน PTSD ถ้ามีอาการเครียดหรือนอนไม่หลับ  แนะนำให้ใช้ tricyclic antidepressant

 

          การรักษาทางการแพทย์ ใช้รูปแบบการรักษาแบบองค์รวม(holistic approach)  เน้นเรื่องการช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ประสบภัยทุกคน  คัดกรองผู้ที่มีปัญหา ช่วยเหลือตามสภาพปัญหาและการวินิจฉัยโรค  ป้องกันโรคที่พบได้บ่อยและติดตามอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา  2 ปี

 

บทที่  5

การสัมภาษณ์และให้คำปรึกษาผู้ที่ประสบภัยพิบัติ

(Interviewing andCounseling For Survivors After Disaster)

 

          การสัมภาษณ์และการช่วยเหลือผู้ที่ประสบภัยด้วยการให้คำปรึกษาสามารถทำไปด้วยกัน   เป็นวิธีที่ง่าย  ใช้ได้รวดเร็ว  สามารถใช้ได้โดยบุคลากรสาธารณสุขเบื้องต้น  ให้กับผู้ที่ประสบภัยตั้งแต่วันแรกๆ จนถึงระยะยาว   การให้คำปรึกษาสำหรับผู้ที่ประสบภัยพิบัตินี้ ประยุกต์จากการให้คำปรึกษาทั่วไป รวมกับการรักษาแบบ cognitive-behavior therapy 

          ข้อควรระวังของการสัมภาษณ์ผู้ประสบภัย  คือการหลีกเลี่ยงระวัง การซ้ำเติมทางจิตใจ(Retraumatization)  การสำรวจลงลึกในเหตุภัยพิบัติ  โดยไม่มีวิธีการประคับประคองทางจิตใจ  จะทำให้เกิดความเครียดรุนแรง  ถ้าซักถามหลายๆครั้งในช่วงแรกๆหลังเหตุภัยพิบัติใหม่ๆ จะยิ่งทำให้เกิดอาการมากขึ้น รุนแรงขึ้น  อาจมีผลต่อการฟื้นตัวของจิตใจ 

 

 ปัญหาทางจิตใจของผู้ประสบภัยพิบัติ

          ผู้ที่อยู่ในพื้นที่ประสบภัยทุกคน ควรได้รับความช่วยเหลือเบื้องต้น  การประเมินทางจิตใจ  และติดตามอย่างต่อเนื่อง  เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันปัญหาที่อาจเกิดขึ้น  ในระยะแรกหลังเหตุภัยพิบัติ  อาจเกิดปัญหาหลายประการ ได้แก่

bullet ความเครียดวิตกกังวล  แสดงออกเป็นอาการทางร่างกาย ความรู้สึก และพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม หลีกเลี่ยงสถานที่หรือสถานการณ์ที่ทำให้เกิดอาการ
bullet ความรู้สึกต่อตนเอง  อาการทางจิตใจทำให้ขาดความเชื่อมั่นตนเอง  ควบคุมตนเองไม่ได้  รู้สึกตัวเองไม่ดี ผิด ไร้ค่า
bullet อาการซึมเศร้า  เบื่อ ขาดความสนใจ  ขาดสมาธิ 

          ผลที่ตามมา ทำให้ทำงานได้ไม่เต็มที่  ถดถอย  ขาดความสนใจ  มีปัญหาพฤติกรรมต่างๆตามมา  เช่น การใช้เหล้าหรือยาเสพติดต่างๆ 

เป้าหมายของการรักษาด้วยการให้คำปรึกษา

1.     อารมณ์สงบลง  เข้าใจเรื่องราวที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว

2.     เข้าใจอาการต่างๆทางจิตใจและร่างกาย ที่พบร่วมกัน

3.     เข้าใจอาการต่างๆที่เกิดขึ้นกับตัวเอง ยอมรับ และร่วมมือในการรักษา ฟื้นฟูระยะยาว

4.     มีกำลังใจรักษาอย่างต่อเนื่อง

5.     อาการทางกายต่างๆลดลง

6.     ไม่กลับมาเป็นอีก

7.     ป้องกันปัญหาทางจิตใจอารมณ์ และพฤติกรรมระยะยาว เช่น  การใช้เหล้าหรือยาเสพติด

ความหมายของการให้คำปรึกษา

          การให้คำปรึกษา คือกระบวนการให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ประสบปัญหา โดยอาศัยปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้คำปรึกษาและผู้รับการปรึกษา  ใช้เทคนิคการสื่อสาร  ทำให้เกิดความรู้ ความเข้าใจ ถึงสาเหตุของปัญหา ใช้ศักยภาพของ ตนเองในการคิด ตัดสินใจ แก้ปัญหาได้ด้วยตนเอง

ประเภทของการให้คำปรึกษา

  1. Informative counseling  การให้ความรู้  วิธีปฏิบัติ  ได้แก่  ความรู้เรื่องผลทางจิตใจที่เกิดขึ้นกับผู้ประสบภัยพิบัติ  การรักษา  การใช้ยา
  2. Directive counseling  การชี้แนะแนวทาง  เพื่อให้ผู้ประสบภัยที่มีอาการต่างๆ  ร่วมมือในการรักษา  รับการรักษาอย่างถูกต้อง
  3. Advocacy counseling  การให้ข้อมูลเพียงพอที่จะเลือกทางแก้ปัญหาที่มีหลายแบบ  ได้แก่วิธีการรักษาที่อาจมีหลายแบบ  ข้อดีข้อด้อยของการรักษาแต่ละแบบ  หรือสถานที่ที่ต้องการไปรับการรักษา  แต่ในสุดท้ายผู้ประสบภัยจะเป็นผู้เลือกด้วยตัวเอง  ให้เหมาะกับความต้องการและความเป็นไปได้
  4. Supportive counseling  การประคับประคองทางจิตใจ จนสงบเพียงพอจะแก้ไขปัญหาได้ด้วยตนเอง

การเลือกประเภทการให้คำปรึกษา ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ เหตุการณ์  ความเหมาะสมของผู้ประสบภัยเป็นรายๆไป  ส่วนมากใช้หลายๆประเภทร่วมกัน

หลักการให้คำปรึกษา

การให้คำปรึกษา เป็นการช่วยเหลือรูปแบบหนึ่ง  ที่อาศัยความสัมพันธ์และการสื่อสารระหว่างผู้ให้คำปรึกษาและผู้รับการปรึกษา  เพื่อให้ผู้รับการปรึกษาเกิดความเข้าใจตนเอง เข้าใจปัญหา ได้ความรู้และทางเลือกในการแก้ปัญหานั้นอย่างเพียงพอมีสภาพอารมณ์และจิตใจที่พร้อมจะคิดและตัดสินใจด้วยตัวเอง

วัตถุประสงค์ของการให้คำปรึกษา จึงประกอบด้วยการช่วยให้ผู้ประสบภัย

  1. เกิดแรงจูงใจที่จะให้ข้อมูล  เปิดเผย เพื่อให้ผู้รักษาเข้าใจ  ให้การวินิจฉัยและวางแผนการรักษาได้
  2. เข้าใจและเห็นปัญหาของตนเอง  รู้ว่าตนเองมีอาการใด  จำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงแก้ไขอะไร หรือ มีปัญหาในการดำเนินชีวิตในขณะนี้อย่างไร
  3. อยากแก้ไขปัญหา  หรือพัฒนาตนเอง
  4. ดำเนินการแก้ไขปัญหา  หรือพัฒนาตนเอง

ขั้นตอนการให้คำปรึกษา

          เทคนิคการให้คำปรึกษา  มีขั้นตอน ดังนี้

  1. การเริ่มต้นสร้างความสัมพันธ์ที่ดี
  2. การสำรวจลงไปในปัญหา หรือสาเหตุที่ทำให้ต้องมาพบกัน  ค้นหาอาการที่เกิดขึ้น หรือปัญหาในการปรับตัว
  3. สรุปและเลือกประเด็นที่สำคัญร่วมกัน  ที่จะทำงานร่วมกัน มีแรงจูงใจที่จะแก้ไขรักษาตนเอง
  4. ตั้งเป้าหมายในการทำงานต่อไปด้วยกัน  คือการแก้ไขปัญหาหรืออาการต่างๆ
  5. การดำเนินการช่วยเหลือ การฝึกฝนทักษะต่างๆ เช่นการเอาชนะความกลัว 
  6. การสรุปและยุติการให้คำปรึกษา

เทคนิคที่ใช้ในขั้นตอนทั้ง 6

เทคนิคการสัมภาษณ์และให้คำปรึกษา ตามลำดับขั้นมีดังนี้  (ตัวอย่างคำพูด ปรับใช้ตามสถานการณ์)

  1. การเริ่มต้นสร้างความสัมพันธ์ที่ดี
bullet การจัดสิ่งแวดล้อม  ห้องตรวจควรความมิดชิด เป็นสัดส่วน ไม่มีเสียงรบกวน ไม่มีคนเดินผ่านไปมา บรรยากาศมีความสงบและเป็นกันเอง
bulletท่านั่ง  ควรเป็นลักษณะตั้งฉากกัน ไม่ควรเผชิญหน้ากันตรงๆ  เยื้องกันเล็กน้อย ใกล้กันพอที่จะแตะไหล่ได้
bullet ก่อนการเริ่มต้นสัมภาษณ์  ควรจัดลำดับการสัมภาษณ์ให้ดี 
bullet เปิดการสนทนานำให้เกิดความผ่อนคลาย เป็นกันเอง(small talks)

แนะนำตัวเอง  สถานที่ วัตถุประสงค์ของการคุยกัน  เวลาที่จะคุยกัน

“หมอชื่อ........ เป็นแพทย์ทำงานที่................”

ในเด็ก  ใช้คำพูดที่เป็นกันเอง

 “ก่อนพบหมอ กำลังทำอะไรอยู่”  (เปลี่ยนคำว่าหมอ เป็น พี่ )

          “หนูอยู่ห้องไหน  ครูชื่ออะไร”  (หนู  อาจเปลี่ยนเป็นชื่อเด็ก)

“เรียนสนุกมั๊ย”

“หนูมีเพื่อนสนิทชื่อะไร”

“ชอบเรียนอะไร  ไม่ชอบวิชาอะไร”

“รู้มั๊ยว่ามาคุยหมอเรื่องอะไร”

“ครูบอกหนูว่าอย่างไร  ถึงการมาพบหมอครั้งนี้”

ในผู้ใหญ่

“บ้านอยู่ที่ไหนครับ เดินทางมาอย่างไร”

“คอยนานไหม”

 “หมอขอคุย   ตามลำพังสักครู่   หลังจากนั้นจะ...........”

          “หมอขอคุยเรื่องเหตุการณ์ที่เพิ่งผ่านมา  พอจำได้มั้ย”

          “พอจะเล่าให้ฟัง  ได้มั้ย”

·        อธิบายวัตถุประสงค์ของการพูดคุยกัน

“ทราบไหมว่าจะคุยด้วยเรื่องอะไร  แปลกใจไหม”

“หมอรู้สึกเป็นห่วง  ทุกคนที่อาจได้รับผลกระทบจากอุบัติภัยครั้งนั้น” 

“คิดว่าตัวเอง  ได้รับผลอย่างไรบ้าง  มีอะไรเปลี่ยนไป”

“อยากคุยเรื่อง สิ่งที่เปลี่ยนไป  ในจิตใจ  หลังเหตุการณ์ครั้งนั้น  และผลกระทบต่อตัวเองมีอะไรบ้าง”

“หมออยากคุยด้วย เรื่องอาการต่างๆที่อาจเกิดกับผู้ที่เผชิญเหตุการณ์”  

·        การใช้ภาษาพูด  น้ำเสียง  การเน้นคำ  การใช้ สรรพนาม  ให้เหมาะสมกับวัย  ในเด็กหรือวัยรุ่น  ควรใช้ภาษาที่เข้าใจกันง่าย เป็นกันเอง พยายามเข้าใจและยอมรับภาษาของเขา แต่ไม่จำเป็นต้องใช้ภาษาของเขา

·        ใส่ใจอารมณ์ความคิดความรู้สึกของผู้ประสบภัยตลอดเวลา

“ถ้ารู้สึกลำบากใจที่จะพูด    ยังไม่ต้องเล่า หรือตอบตอนนี้ก็ได้  เอาไว้ให้สบายใจก่อนค่อยเล่าก็ได้”

“รู้สึกอย่างไร  ที่หมอถามถึงเรื่องนี้อีก”

“ถ้าหมอถามตรงไหนที่เครียดหรือลำบากใจ ช่วยบอกหมอด้วย”

“ใครที่เจอเหตุการณ์แบบนี้  คงจะปรับใจได้ลำบาก ในระยะแรกเหมือนกัน”

·        เรื่องที่ไม่อยากเล่าในช่วงแรก แพ